医案整理
患者信息
- 姓名：易某某
- 性别：女
- 年龄：6岁
- 住址：成县小川公社
- 初诊日期：1979年4月29日
主诉
双上肢不能抬举，两下肢不能站立3天。
病史
- 发病时间：1979年4月27日早晨
- 发病症状：跌倒，随后即不能站立，4月28日出现发烧、咳嗽、呼吸急促，手不能上举
- 治疗情况：在当地卫生院治疗无效，症状逐渐加剧
体征
- 体温：39.5℃
- 神志：清楚
- 颈项：无抵抗
- 瞳孔：等大，对光反射灵敏
- 呼吸：表浅急促，42次/分
- 肺部：两肺满布中小水泡音
- 心脏：心率齐、率快，120次/分
- 腹部：膨胀、软
- 肝脾：未触及
- 四肢：不能屈伸，痛觉减退，不能翻身，不会坐立，上肢不能抬举，手不能握物，四肢肌力差
- 皮肤：温度低，反射明显减弱
- 巴宾斯基征：阳性
- 脉象：细数
- 舌象：舌尖红，不能伸出口外
- 血常规：血红蛋白10g/L, 白细胞14.6×10°/L, 中性76%, 淋巴24%
- 脑脊液常规：无色、透明、蛋白阳性，细胞总数30个/mm³, 白细胞4个/mm³, 糖1~5管阳性
西医诊断
感染性多发性神经炎
中医辨证
- 初诊：肺热叶焦，津液消耗