王某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：35岁
• 职业：采石厂工人
• 住址：长春市
• 门诊号：11052
• 主诉：六年来四肢震颤并时有抽搐

病史

• 发病时间：1954年
• 发病经过：在工作中由高处跌下，当时人事不省，经急救后知觉恢复。
• 主要症状：
  • 四肢震颤
  • 头痛眩晕
  • 记忆力明显减退
  • 频频抽搐，发作时人事不知，不择场所而跌倒
  • 经常失眠
  • 精神烦躁
  • 自汗
• 诊断：脑震荡后遗症

体征

• 营养状况：中等
• 心肺：正常
• 腹部：柔软平坦，肝脾未触及
• 神经检查：大致正常，两手握力差，肱腱反射弱，Kemigs征(+)，巴彬斯基征（±）
• 脉象：弦细无力
• 舌象：质正常，苔黄白相兼
• 印象：肝风内扰（脑震荡后遗症）

初次处方

• 药物组成：
  • 赤芍：9克
  • 桃仁：9克
  • 红花：5克
  • 龙骨：9克
  • 牡蛎：24克
  • 磁石：6克
  • 地龙：6克
  • 全蝎：3克
  • 蜈蚣：1条（去头足）
  • 蔓荆子：6克
  • 五味子：6克
  • 焦白术：9克
  • 黄芪：24克
  • 苍术：9克
  • 牛膝：6克
  • 粳米：9克
• 煎服方法：水煎分二次服用
• 另服：
  • 琥珀：3克
  • 朱砂：1.5克
• 服药方法：分二次睡前冲服

复诊情况

• 服药10剂后：症状有好转，可以入睡，30天内抽搐四次
• 改用另一医师处方：抽搐又频发（一周内四次）
• 再次处方：
  • 桂枝：9克
  • 知母：9克
  • 赤芍：9克
  • 白花蛇：3克
  • 玳瑁：3克
  • 红花：6克
  • 桑枝：9克
  • 伸筋草：9克
  • 天竺黄：6克
  • 炒苍耳子：12克
  • 天麻：6克
  • 钩藤：6克
  • 人参：5克
  • 铁落：9克
  • 磁石：6克
  • 附子：5克
  • 焦白术：9克
  • 枳实：6克
  • 透骨草：6克
• 服药12剂后：20天内未发作，精神愉快，走路不摇摆，要求恢复工作
• 复发情况：10月初因工作与人争吵后发作一次，仍按原方略有加减
• 丸药：六味地黄丸、大活络丹等丸药
• 近况：近10个月未再发作，一般情况较好

按语

• 总结：病人在治疗过程中症状有所缓解，但因情绪波动等因素仍需持续调治。