皮肌炎中医医案
患者信息
- 姓名：贾某
- 性别：女
- 年龄：22岁
- 入院日期：1983年9月22日
- 主要症状：四肢肌肉疼痛，全身无力，活动受限
病史
- 发病时间：40余天前
- 诱因：夜宿受凉
- 主要症状：发热（体温37.5℃），面部红斑，张口困难，腰痛，下蹲不利，四肢肌肉疼痛，行动困难
- 诊断：皮肌炎
- 治疗情况：应用泼尼松、抗生素等住院治疗近20天，病情无明显好转，自动出院
入院检查
- 体温：36.6℃
- 神志：清
- 语声：低弱
- 四肢：软弱，卧床不起
- 面颊及四肢：点片状红斑
- 口：受限，仅容一指
- 呼吸、吞咽：困难，饮食时呛咳
- 心肺：(-)
- 肝脾：未及
- 四肢肌肉：压痛，以近端明显
- 肌力：I级
- 双侧膝反射：明显减弱
- 舌象：质澹红、苔薄黄
- 脉象：滑数
- 实验室检查：
- 血沉：17毫米/小时
- 谷丙转氨酶：172单位/升
- 抗核抗体：1：40
- 狼疮细胞：阴性
- 24小时尿肌酐：135毫克
- 24小时尿肌酸：272毫克
- 肌电图：肌源性肌病
- 西医诊断：皮肌炎
- 中医诊断：肌痹、痿证、阴阳毒
初期治疗
- 方剂：犀角地黄汤加减
- 药物：
- 生地黄：15克
- 牡丹皮：12克
- 赤芍：12克
- 羚羊角粉：1.5克（冲服）
- 金银花：30克
- 连翘：15克
- 紫草：9克
- 丹参：30克
- 川芎：9克
- 剂量：每日1剂，水煎服
中期治疗
- 症状变化：皮肤红斑逐渐消退，肌肉疼痛减轻，吞咽好转，但仍全身乏力，活动受限
- 方剂：补中益气汤加减
- 药物：
- 黄芪：45克
- 柴胡：6克
- 升麻：6克
- 当归：15克
- 附子：60克
- 肉桂：6克
- 白术：12克
- 陈皮：9克
- 牡丹皮：9克
- 丹参：30克
- 党参：30克
- 鸡血藤：15克
- 剂量：每日1剂，水煎服
后期治疗
- 症状变化：全身较前有力，握力增强，四肢略可抬离床面
- 方剂：辛凉解表，清肺化痰之剂
- 药物：
- 金银花：30克
- 桑叶：9克
- 葛根：15克
- 黄芩：12克
- 板蓝根：15克
- 桑白皮：12克
- 炒杏仁：9克
- 前胡：12克
- 炙枇杷叶：9克
- 橘红：9克
- 紫菀：12克
- 款冬花：12克
- 剂量：每日1剂，水煎服
- 配用药物：红霉素等控制感染
恢复期治疗
- 症状变化：体温降至正常，咳嗽、咯痰渐愈
- 方剂：健脾益气、温补命门为主，佐以活血化瘀
- 药物：
- 黄芪：45克
- 柴胡：6克
- 升麻：6克
- 当归：15克
- 附子：60克
- 肉桂：6克
- 白术：12克
- 陈皮：9克
- 牡丹皮：9克
- 丹参：30克
- 党参：30克
- 鸡血藤：15克
- 剂量：每日1剂，水煎服