医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 初诊日期：2012年4月5日
主诉
大便黏腻不爽8月余。
现病史
- 患者自述：去年7月开始大便变细，黏腻不爽，多不成形，日排便2~4次不等，无腹痛腹胀，疲乏倦怠，纳食尚可，睡眠佳。
- 既往史：慢性胃病（胃脘胀痛反复发作）病史10余年，去年7月胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎，霉菌性食管炎不除外。过敏性鼻炎病史。
- 生活习惯：病前嗜饮酒，现已戒除。
体征
- 舌象：舌边红，质偏暗，苔白腻
- 脉象：脉弦
中医诊断
- 诊断：泄泻（脾虚不运，肠道湿滞不通）
西医诊断
- 诊断：慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎