王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 主诉：咳喘反复发作30余年，加重一周
- 诊断：慢性肺源性心脏病，心功能不全，肺功能不全
病情发展
- 入院情况：因心力衰竭较重，喘憋不能缓解留急诊室观察
- 治疗情况：经过五天治疗，病情缓解不理想
- 家属要求：配合中药治疗
初诊（第一次就诊）
1. 病情观察
- 面色：紫暗
- 唇舌：紫
- 体位：端坐床上，面部朝向窗外大口喘气
- 衣着：上身单衣，下身棉衣
- 症状：
- 咳声低微，短气不足以息
- 身有虚汗
- 喉中痰鸣，但不易咳出
- 口舌干燥，不欲饮水
- 胃脘不舒
- 尿少不畅
- 大便先干后软
- 体征：
- 双肺听诊可闻干湿啰音
- 双下肢指凹性水肿
- 脉象：虚细数
- 舌象：质紫暗，舌嫩少苔
2. 诊断
- 辨证：元气大虚，肺肾两亏，气阴不足，痰浊阻于肺络