医案整理

基本信息

  • 患者姓名:吴某
  • 性别:男
  • 年龄:42岁
  • 职业:南京汽车制造厂工人
  • 初诊日期:1983年5月21日

病情描述

  • 病史:泄泻已六七年,因一次下乡劳动患急性肠炎,治疗未清彻,遂遗留泄泻证(慢性肠炎)。频年发作,久久不愈。
  • 检查:曾经钡剂灌肠和肠镜检查,未发现明显器质性病变,但结肠有过敏挛现象,结肠、直肠有充血水肿。
  • 症状
    • 左少腹痛
    • 肠鸣
    • 欲得矢气
    • 大便亦遂之泄泻,日一二次,甚时日三四次,多为溏便,有时水泻
    • 便后腹中仍有不适感
    • 喜得温暖
    • 多在上午发作
    • 有时又便秘,粪结块如栗,表面夹有少量粘液
  • 体征
    • 形体瘦弱
    • 面晦虚浮
    • 纳谷不香
    • 不能用油腻或冷食
    • 甚至不能在低温环境下工作,否则立见泄泻
  • 舌脉
    • 舌苔薄腻,根部较厚微黄
    • 舌质暗,有紫气
    • 手脉弦,按之软

诊断与分析

  • 诊断:肝脾泄泻,兼夹积滞,虚实错杂,燥湿互见,且已病久入络,殊多棘手。
  • 分析:治疗方法重在脾胃,执中州以运四旁,使肝脾调,气血和,则燥湿亦能互化。

治疗方案

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