医案整理
基本信息
- 患者姓名:畅某
- 性别:男
- 年龄:28岁
- 职业:农民
- 初诊日期:1990年11月5日(霜降)
初诊情况
1. 主诉
身热起伏,头身沉重乏力半月。
2. 现病史
患者平素体弱,半月前出现发热,体温高达38.2℃,身重乏力。就诊于当地医院,查肥达氏:O凝集素1:80,H凝集素(—),甲(—),乙1:80。诊断为副伤寒,输液(具体药物不详)半月,热减而身重乏力如故。
3. 体征
- 身热起伏
- 头重如裹
- 身沉乏力如负重物
- 双腿酸困沉冷如着铅袋
- 面色皖白
- 纳呆不饥
- 腹痛绵绵,喜温喜按
- 小便清长
- 大便溏薄
4. 舌象与脉象
- 舌暗苔白腻
- 脉濡缓
5. 西医诊断
副伤寒
6. 中医诊断
湿温
7. 证属
湿遏卫气,脾阳不振,湿从寒化
8. 治法
芳香化湿,宣畅气机,温中祛寒
9. 方药
- 白蔻仁6g(后入)
- 炒杏仁12g(捣)
- 生薏苡仁24g
- 清半夏12g
- 川厚朴10g
- 通草10g
- 滑石12g(布包)
- 苍术10g
- 陈皮10g
- 焦白术15g
- 干姜6g
- 佩兰叶12g(后入)
- 藿香叶10g(后人)
- 大豆黄卷18g
10. 处方
5剂,水煎服,日1剂
二诊情况
1. 二诊日期
11月11日
2. 二诊症状
- 身热、头重、身沉乏力明显减轻
- 纳食知馨
- 腹痛减轻
- 小便正常
- 大便偏稀
3. 二诊舌象与脉象
- 舌暗苔薄白
- 脉弦缓
4. 治疗
继以初诊方再服10剂,诸症消失,痊愈
按语
本案西医诊断为副伤寒,中医诊断为湿温。此案虽为湿温,但湿温的表现形式为中焦湿聚,湿温寒化,阳气受损;湿浊之邪阻滞中焦,气机升降失常;患者禀赋较弱,阳气偏虚,湿遏阳虚之体则形成湿温寒化,使阳气更伤。其病因病机概括为湿遏卫气,脾阳不振,湿从寒化。方选用三仁汤去甘寒之竹叶以防寒伤脾阳,加芳香化湿之藿香、佩兰叶;加宣透湿邪外出之大豆黄卷,芳香化湿,宣畅气机。再合苦温燥湿、健脾和胃的平胃散疏化中焦,因湿已从阴寒化,故再合理中汤去其甘壅助湿之党参、甘草,仅用苦温燥湿健脾之炒白术、辛热温中扶阳之干姜,振奋脾阳,温中祛寒。合方使表湿外透,里湿疏化,气机宣畅,中阳振奋,寒湿得化,而湿温自愈。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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