医案整理

基本信息

• 患者姓名：畅某
• 性别：男
• 年龄：28岁
• 职业：农民
• 初诊日期：1990年11月5日（霜降）

初诊情况

1. 主诉

身热起伏，头身沉重乏力半月。

2. 现病史

患者平素体弱，半月前出现发热，体温高达38.2℃，身重乏力。就诊于当地医院，查肥达氏：O凝集素1：80，H凝集素(—)，甲(—)，乙1：80。诊断为副伤寒，输液（具体药物不详)半月，热减而身重乏力如故。

3. 体征

• 身热起伏
• 头重如裹
• 身沉乏力如负重物
• 双腿酸困沉冷如着铅袋
• 面色皖白
• 纳呆不饥
• 腹痛绵绵，喜温喜按
• 小便清长
• 大便溏薄

4. 舌象与脉象

• 舌暗苔白腻
• 脉濡缓

5. 西医诊断

副伤寒

6. 中医诊断

湿温

7. 证属

湿遏卫气，脾阳不振，湿从寒化

8. 治法

芳香化湿，宣畅气机，温中祛寒

9. 方药

• 白蔻仁6g(后入)
• 炒杏仁12g(捣)
• 生薏苡仁24g
• 清半夏12g
• 川厚朴10g
• 通草10g
• 滑石12g(布包)
• 苍术10g
• 陈皮10g
• 焦白术15g
• 干姜6g
• 佩兰叶12g(后入)
• 藿香叶10g(后人)
• 大豆黄卷18g

10. 处方

5剂，水煎服，日1剂

二诊情况

1. 二诊日期

11月11日

2. 二诊症状

• 身热、头重、身沉乏力明显减轻
• 纳食知馨
• 腹痛减轻
• 小便正常
• 大便偏稀

3. 二诊舌象与脉象

• 舌暗苔薄白
• 脉弦缓

4. 治疗

继以初诊方再服10剂，诸症消失，痊愈

按语

本案西医诊断为副伤寒，中医诊断为湿温。此案虽为湿温，但湿温的表现形式为中焦湿聚，湿温寒化，阳气受损；湿浊之邪阻滞中焦，气机升降失常；患者禀赋较弱，阳气偏虚，湿遏阳虚之体则形成湿温寒化，使阳气更伤。其病因病机概括为湿遏卫气，脾阳不振，湿从寒化。方选用三仁汤去甘寒之竹叶以防寒伤脾阳，加芳香化湿之藿香、佩兰叶；加宣透湿邪外出之大豆黄卷，芳香化湿，宣畅气机。再合苦温燥湿、健脾和胃的平胃散疏化中焦，因湿已从阴寒化，故再合理中汤去其甘壅助湿之党参、甘草，仅用苦温燥湿健脾之炒白术、辛热温中扶阳之干姜，振奋脾阳，温中祛寒。合方使表湿外透，里湿疏化，气机宣畅，中阳振奋，寒湿得化，而湿温自愈。