医案整理

基本信息

  • 患者姓名:畅某
  • 性别:男
  • 年龄:28岁
  • 职业:农民
  • 初诊日期:1990年11月5日(霜降)

初诊情况

1. 主诉

身热起伏,头身沉重乏力半月。

2. 现病史

患者平素体弱,半月前出现发热,体温高达38.2℃,身重乏力。就诊于当地医院,查肥达氏:O凝集素1:80,H凝集素(—),甲(—),乙1:80。诊断为副伤寒,输液(具体药物不详)半月,热减而身重乏力如故。

3. 体征

  • 身热起伏
  • 头重如裹
  • 身沉乏力如负重物
  • 双腿酸困沉冷如着铅袋
  • 面色皖白
  • 纳呆不饥
  • 腹痛绵绵,喜温喜按
  • 小便清长
  • 大便溏薄

4. 舌象与脉象

  • 舌暗苔白腻
  • 脉濡缓

5. 西医诊断

副伤寒

6. 中医诊断

湿温

7. 证属

湿遏卫气,脾阳不振,湿从寒化

8. 治法

芳香化湿,宣畅气机,温中祛寒

9. 方药

  • 白蔻仁6g(后入)
  • 炒杏仁12g(捣)
  • 生薏苡仁24g
  • 清半夏12g
  • 川厚朴10g
  • 通草10g
  • 滑石12g(布包)
  • 苍术10g
  • 陈皮10g
  • 焦白术15g
  • 干姜6g
  • 佩兰叶12g(后入)
  • 藿香叶10g(后人)
  • 大豆黄卷18g

10. 处方

5剂,水煎服,日1剂

二诊情况

1. 二诊日期

11月11日

2. 二诊症状

  • 身热、头重、身沉乏力明显减轻
  • 纳食知馨
  • 腹痛减轻
  • 小便正常
  • 大便偏稀

3. 二诊舌象与脉象

  • 舌暗苔薄白
  • 脉弦缓

4. 治疗

继以初诊方再服10剂,诸症消失,痊愈

按语

本案西医诊断为副伤寒,中医诊断为湿温。此案虽为湿温,但湿温的表现形式为中焦湿聚,湿温寒化,阳气受损;湿浊之邪阻滞中焦,气机升降失常;患者禀赋较弱,阳气偏虚,湿遏阳虚之体则形成湿温寒化,使阳气更伤。其病因病机概括为湿遏卫气,脾阳不振,湿从寒化。方选用三仁汤去甘寒之竹叶以防寒伤脾阳,加芳香化湿之藿香、佩兰叶;加宣透湿邪外出之大豆黄卷,芳香化湿,宣畅气机。再合苦温燥湿、健脾和胃的平胃散疏化中焦,因湿已从阴寒化,故再合理中汤去其甘壅助湿之党参、甘草,仅用苦温燥湿健脾之炒白术、辛热温中扶阳之干姜,振奋脾阳,温中祛寒。合方使表湿外透,里湿疏化,气机宣畅,中阳振奋,寒湿得化,而湿温自愈。

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