医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：52岁
- 初诊日期：1989年3月23日
主诉与现病史
- 主诉：阵发性胸闷、胸痛伴心慌3年余，下肢水肿3个月余。
- 现病史：患者形体肥胖，喜食肥甘。1986年2月18日首次出现胸闷、胸痛、心慌、气短，经某医院诊断为心肌梗死，服消心痛及输液等药物治疗好转。本次因劳累过度，病情加剧，心慌、胸闷、气短、乏力、双下肢水肿，经诊断为陈旧性心肌梗死、心功能不全，来医院治疗。
刻下症
- 症状：心慌胸闷，气短乏力，不得平卧，双下肢水肿，神疲倦怠，纳差腹胀，畏寒肢冷，面色皖白，声音无力。
- 体征：舌质暗澹，舌体偏大，舌苔白滑厚腻，脉象沉细无力。
- 辅助检查：
- 心率：95次/min, 律齐
- 血压：130/95mmHg
- 心电图：陈旧性下壁、正后壁心肌梗死
中医诊断
- 诊断：胸痹心水
- 证属：气虚血瘀，阳虚水泛型