医案整理
基本信息
- 患者姓名：冯某
- 性别：女
- 年龄：57岁
- 初诊日期：2009年2月3日
主诉与现病史
- 主诉：发作性心慌、胸闷、气短3年余，加重10天。
- 现病史：
- 10年前因劳累过度，性情急躁，善郁易怒，体质肥胖，喜食肥甘。
- 经常头晕心慌，全身乏力，于当地医院检查血压180/105mmHg,诊断为高血压病，脑梗死，服降压药有所好转。
- 近3年常因劳累过度，心情不舒，出现头晕心慌，胸闷气短，经休息或口服倍他乐克等药物好转。
- 近1年来病情加重，心慌胸闷气短，头晕昏蒙，大便稀溏，每日2~3次，于当地医院诊断为冠心病、病态窦房结综合征（简称病窦综合征），建议安装起搏器，未接受。
- 近10天每天心慌持续约2h,少有缓解，于2009年2月3日来医院诊治。
刻下症
- 心慌胸闷
- 气短乏力
- 头晕昏蒙
- 失眠多梦
- 形寒肢冷
- 大便溏薄
- 面色㿠白
- 神志倦怠
- 体偏胖
- 声音清晰
- 舌质暗红
- 舌体正常
- 舌苔厚腻
- 脉象沉细而结
- 心率：42次/min, 律不齐
- 血压：120/86mmHg(已服药)
- 24h动态心电图：
- ①间歇性房颤
- ②频发房早及房速
- ③偶发室早
- ④偶发停搏
- ⑤ST-T呈持续性缺血改变
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸，眩晕
- 证属：心脾虚弱，阳虚湿瘀型