医案整理
基本信息
- 患者姓名：许某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2009年1月5日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸痛胸闷、心慌头晕10年余，加重20天。
- 现病史：
- 形体肥胖，素日经常饮酒。
- 10年前工作劳累、性情急躁，首次出现头晕心慌，经某医院查血压180/110mmHg,诊断为高血压病，服用硝苯地平、倍他乐克好转。
- 20天前因劳累过度、生气郁闷，饮酒较多，加之感受寒冷，诱发病情加重。
- 刻下症：胸闷胸痛，心慌乏力，头晕健忘。
- 面色㿠白，神志清醒，身体肥胖，声音清晰。
- 舌质暗，舌体大，舌苔厚腻，脉象沉迟细结。
- 心率：50次/min,律不齐；血压：122/90mmHg(已服自备降压药)。
- 2008年12月8日冠脉CT:①左前降支多发软斑块，管腔狭窄严重处约75%；②右冠主干远端软斑块，管腔狭窄小于50%。
- 2008年12月23日颈动脉彩超：①颈动脉粥样硬化，并有斑块形成；②双侧椎动脉颅外端血流速度偏低。
- 2008年12月16日心电图：①窦性心动过缓(50次/min);②左侧壁心肌缺血，Tv3-v低平；③频发房早。
- 既往史：高血压10余年，高血脂病史。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，胸痹心悸。
- 证属：心脾虚弱，气滞痰瘀型。