医案整理

基本信息

  • 患者姓名:屈某
  • 性别:男
  • 年龄:72岁
  • 初诊日期:2007年9月3日

主诉与现病史

  • 主诉:阵发性胸闷伴心慌半年。
  • 现病史:半年前,每于活动后出现胸闷,伴心慌、气短,行走约400m需休息。曾到某医院就诊,经治疗病情略有缓解,常服麝香保心丸、降脂灵片、丹参含片,疗效不甚理想。

刻下症

  • 胸闷,伴心慌、气短,活动时加重。
  • 心率:80次/min, 律齐。
  • 血压:135/65mmHg。
  • 体温:正常。
  • 心电图:房性逸搏,完全右束支传导阻滞。
  • 心脏彩超:左室舒张功能受损,二尖瓣后叶瓣根钙化,二尖瓣少量反流。
  • 脑MRI:脑白质脱髓鞘。
  • 运动平板实验:阳性。

中医诊断与证型

  • 中医诊断:胸痹心痛,胸痹心悸。
  • 证型:心脾两虚,痰瘀阻滞型。

治疗方案

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