医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2008年12月1日
主诉与现病史
- 主诉：失眠伴心慌乏力3年余，加重7天。
- 现病史：
- 患者素日劳累过度，性情急躁、易于郁怒，患有高血压病。
- 3年前工作压力大、过度劳累，出现入眠困难、多梦易醒，伴焦虑烦躁、心慌乏力，未予积极治疗。
- 7天前，因工作繁忙，失眠症状加重，夜眠3~4h,多梦易醒，伴有烦躁、心慌乏力，纳差腹胀，小便正常，大便秘结。
- 2008年12月11日前来医院就诊，要求服中药治疗。
- 平素喜食甜咸厚味辛辣之品。
刻下症
- 症状：心慌乏力，烦躁失眠，多梦易醒，纳差腹胀，大便秘结，面色晦暗。
- 体征：神志清楚，体态中等，舌质暗红，苔薄腻，脉象弦细。
- 辅助检查：
- 心率：82次/min, 律不齐；
- 血压：152/98mmHg。
- 2008年12月1日心电图：心律不齐，心肌缺血。
中医诊断
- 诊断：不寐，心悸。
- 证属：心血不足，肝郁气滞型。