慢性肾衰竭尿毒症期医案
患者信息
- 姓名：许某
- 性别：女
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2014年3月6日
主诉
周身浮肿15年，周身乏困2年。
现病史
- 病史：患者确诊为慢性肾小球肾炎病史15年余。
- 肾功能异常：2年前因周身乏困在当地医院发现肾功异常，血清肌酐在420μmol/L左右。
- 治疗情况：多次因肾功异常在当地及咸阳多家医院住院及门诊治疗，肌酐维持在410~560μmol/L之间。
- 近期病情：1个月前因感冒发热，出现全身浮肿，尿少，体倦乏力，腰膝酸软，恶心纳呆，在当地县医院口服中西医药治疗后疗效不佳，故来我院住院。
刻下症见
- 全身浮肿
- 头昏乏力
- 心慌气短
- 腰痛
- 食少纳呆
- 恶心呕吐
- 呃逆频作
- 皮肤瘙痒
- 大便稀溏
- 舌象：舌澹
- 脉象：脉沉细
既往史
- 既往体健
- 否认高血压、糖尿病及冠心病等疾病史
- 否认接触肝炎、结核等急慢性传染病史
- 否认外伤及输血史
体格检查
- 生命体征：P92次/min, BP160/100mmHg
- 精神状态：神志清楚，精神萎靡
- 面色：面色晦暗
- 面容：肾病面容
- 皮肤：皮肤干燥脱屑
- 肺部：双肺呼吸音低
- 肾区：双肾区叩击痛(+)
- 水肿：双下肢压陷性水肿
辅助检查
- 血常规：Hb80g/L, RBC2.45×1012/L, WBC5.2×109/L
- 尿常规：蛋白(++)，红细胞(++)
- 肾功能：尿素氮27.3mmol/L, 肌酐871μmol/L, 二氧化碳结合力17.6mmol/L
- 双肾B超：双肾实质弥漫性损害
中医诊断
- 诊断：慢性肾衰
证候诊断
- 证候：脾虚湿阻，浊邪上逆
西医诊断
- 诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）