皮肌炎医案

病历摘要

• 患者信息：虞某，男，22岁。
• 主要症状：自觉怕冷、发热、头胀痛、胸闷不适。
• 体征：体温39℃，咽喉充血，两上眼睑红斑、水肿，全身散在澹红色充血性丘疹，压之退色，两肩臂三角肌压痛明显。
• 实验室检查：
  • 血常规：白细胞4.2×10°/L, 中性粒细胞0.59，淋巴细胞0.40，嗜酸性粒细胞0.01。
  • 尿常规：白细胞02个/HP, 红细胞02个/HP。
  • 血沉、肝功能、血清蛋白电泳、抗“O”均在正常范围内。
  • 24小时尿肌酸731毫克，3次找红斑狼疮细胞均阴性。
• 舌脉：苔薄黄、舌质红，脉洪数。
• 诊断：皮肌炎。

辨证治疗

第一阶段

• 证属：湿热邪毒，蕴于肌肤。
• 治疗原则：内服清热解毒之品为主，辅以养阴清热。
• 药物：
  • 蒲公英、金银花、板蓝根、生地黄、白茅根各30克。
  • 连翘15克。
• 辅助治疗：氢化可的松每日150毫克静脉滴注。
• 疗效：2日后，高热、皮疹均渐退，唯口干喜饮、四肢肌肉酸痛渐显，全身乏力。

第二阶段

• 证属：热毒虽解未清，而有风湿入络见症。
• 治疗原则：养阴清热、活血通络。
• 药物：
  • 生地黄、白茅根、鸡血藤各30克。
  • 金银花15克。
  • 赤芍、木瓜各12克。
  • 丝瓜络、连翘各9克。
  • 生甘草6克。
• 辅助治疗：氢化可的松减至每日50毫克，口服泼尼松5毫克，每日4次。
• 疗效：入院第6日，体温正常，但出汗较多，神疲乏力，肌肉酸痛，人夜视物模煳。

第三阶段

• 证属：脾主肌肉之说，拟健脾祛风化湿。
• 药物：
  • 土茯苓30克。
  • 虎杖15克。
  • 潞党参、威灵仙、鸡血藤各12克。
  • 山药、羌活、桑寄生、秦艽各9克。
  • 赤芍、白芍各6克。
• 辅助治疗：泼尼松减为每日15毫克。
• 疗效：2个月后，体温在37.2~37.3℃，无其他不适，红斑全退。

第四阶段

• 药物：
  • 茯苓30克。
  • 虎杖15克。
  • 淫羊藿、仙茅各12克。
  • 党参、焦白术、山药、羌活、独活、制川乌、防己各9克。
• 辅助治疗：泼尼松5毫克，每日3次。
• 疗效：患者基本痊愈而出院门诊治疗。

按语

• 病因：皮肌炎是一种累及皮肤和肌肉的非感染性的急性、亚急性或慢性炎症性疾病，为自身免疫性结缔组织病，其病因尚不十分明确。
• 中医辨证：一般归属于“肌痹”范畴。
• 治疗建议：早期采用中西结合治疗，尤其是激素的应用，对于控制症状是很有必要的，但是要严格掌握用量及方法，待症状缓解后要逐渐减量以至停服激素。善后以健脾活血、补益肝肾、化湿通络巩固。