中医医案
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：23岁
- 职业：上海某高校学生
- 初诊日期：2003年9月29日
主诉
乏力，小便黄3个月余。
现病史
- 起病时间：2003年6月初
- 主要症状：乏力，小便黄，食欲减退
- 伴随症状：皮肤、巩膜不黄，无厌油及恶心呕吐
- 就诊医院：上海某传染病院
- 检查结果：肝功能：TBIL 26.3μmol/L、DBIL 10μmol/L、TP 70g/L、ALB 39g/L、A/G 1.26、ALT 101U/L、AST 86U/L、GGT 72U/L、ALP 28U/L; HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。诊断为“慢性乙型肝炎”
- 治疗情况：住院予甘草酸一铵注射液、还原型谷胱甘肽等输液治疗2个月，病情好转出院。此后遵医嘱服联苯双酯滴丸、肌苷片治疗
- 复诊情况：4天前复检肝功能：TBIL 24μmol/L、DBIL 9μmol/L、TP 73.2g/L、ALB 42.7g/L、A/G 1.4、ALT 109U/L、AST 93U/L、GGT 110U/L、ALP 44U/L; HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)、HBV-DNA 8.1×10^5 cp/ml
现在症
- 精神状态：神倦乏力
- 饮食情况：不思饮食
- 睡眠情况：睡眠差
- 小便情况：小便黄
- 大便情况：大便正常
- 体征：皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。肝脾肋缘下未扪及，肝区无叩痛
- 舌象：舌质红，苔薄黄
- 脉象：脉弦滑
既往史
- HBsAg阳性史：13年
- 肝功能正常，无明显自觉症状，未治疗
西医诊断
慢性乙型肝炎（轻度）
中医诊断
肝著
辨证
湿热疫毒蕴结