李某 慢性乙型重型肝炎医案

基本信息

• 患者：李某，男，39岁，湖南长沙人
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院
• 初诊时间：2004年11月28日

初诊情况

1. 主诉

患者于2002年被诊断为慢性乙型肝炎，经治疗1个月后肝功能恢复正常。2004年9月始自觉明显乏力、腹胀，伴身目尿黄，在当地医院诊断为慢性乙型肝炎急性发作，经治疗半个月，病情加重，遂转省级医院，诊断为慢性乙型重型肝炎。

2. 临床表现

• 身目深黄，略显晦暗
• 乏力
• 腹胀
• 厌油
• 小便深黄如浓茶
• 大便干结，无明显口干口苦
• 舌质澹，苔薄白
• 脉弦

3. 西医诊断

慢性乙型重型肝炎（中期）

4. 中医诊断

肝瘟（急黄）

5. 辨证

瘀毒互结，兼脾阳不振

6. 治法

解毒化瘀，温阳化湿

7. 主方

温阳解毒化瘀汤

8. 处方

• 绵茵陈 30g
• 山栀子 10g
• 生大黄 10g（后下）
• 白蔻仁 10g
• 虎杖 15g
• 葛根 30g
• 白花蛇舌草 15g
• 丹参 15g
• 赤芍 60g
• 枳壳 10g
• 郁金 10g
• 制附片 10g
• 白术 10g
• 甘草 10g
• 大黄、乌梅各30g，煎汤后保留灌肠

二诊情况

1. 服药7剂后

• 黄疸下降不明显
• 皮肤黄色晦暗如烟熏
• 乏力
• 纳食无明显好转
• 无口干口苦
• 大便每日1次
• 舌澹，苔白
• 脉沉弦

2. 治疗调整

证属脾阳不振、湿浊中阻，治拟温阳健脾、化湿退黄

3. 处方

• 绵茵陈 20g
• 制附片 10g
• 白术 10g
• 赤芍 60g
• 枳壳 6g
• 生大黄 10g（后下）
• 虎杖 10g
• 葛根 30g
• 郁金 10g
• 茯苓 15g
• 甘草 5g
• 继续上方灌肠

三诊情况

1. 半个月后

• 黄疸明显下降
• 皮肤黄染减轻
• 尿黄变澹
• 大便稠
• 稍感口干、口苦
• 纳食有所恢复
• 舌澹，苔白偏腻
• 脉弦

2. 治疗调整

治拟解毒化瘀，兼健脾益气

3. 处方

• 绵茵陈 20g
• 赤芍 60g
• 枳壳 10g
• 生大黄 10g（后下）
• 虎杖 10g
• 葛根 30g
• 郁金 10g
• 茯苓 15g
• 白花蛇舌草 15g
• 鸡内金 10g
• 太子参 15g
• 丹参 15g
• 白蔻仁 10g
• 熊胆粉（兑冲）3g
• 甘草 5g
• 停用灌肠治疗

四诊情况

1. 又服药半个月

• 剩下残余黄疸
• 纳食基本恢复正常
• 舌质澹红，苔薄白
• 脉弦

2. 治疗调整

治拟疏肝健脾

3. 处方

• 柴胡 10g
• 白芍 15g
• 丹参 15g
• 郁金 10g
• 茯苓 15g
• 炒麦芽 15g
• 赤芍 20g
• 鸡内金 10g
• 神曲 15g
• 绵茵陈 15g
• 枳壳 6g
• 甘草 5g

4. 结果

服药20日后肝功能基本恢复正常，纳食正常

按语

慢性重型肝炎证候千变万化，病机错综复杂，但其病因病机“毒”、“瘀”两字为重，毒为致病之因，须知毒虽为致病之因，若毒盛则必导致瘀甚，而瘀甚则必定生毒，从而加重肝脏血瘀病变，形成恶性循环，导致瘀毒胶结难解的局面。故其治疗必须重在解毒，贵在化瘀。本案例处于慢性重型肝炎中期，黄疸日久，脾阳已亏，故治疗遵循解毒化瘀大法，但不忘在清解中温阳振奋脾胃。试治1周后病见起色，继以阴黄辨治，治拟温阳健脾、利湿化浊，同时兼以解毒化瘀，黄疸迅速消退。病之后期邪气渐祛，治在调理脾胃，正气渐复，疗效稳固。