陈某医案
基本信息
- 患者姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 职业：退休工人
- 就诊时间：2005年5月27日
- 就诊地点：某医院
主诉与现病史
- 主诉：反复腹胀、右胁隐痛3年，复发加重2个月。
- 现病史：
- 3年前，因大量饮酒后出现腹胀，右胁隐痛，纳差，恶心欲呕，小便黄。
- 2004年12月3日病情复发，感腹胀、右胁隐痛不适，饮食减少，疲倦乏力，恶心呕吐。
- 2004年12月3日至某武警医院就医，诊断为“酒精性肝硬化”，住院治疗半个月，病情无明显好转。
- 2005年1月转成都某高校附院住院，B超检查示：“肝硬化、脾大、大量腹腔积液”。诊断：“酒精性肝硬化失代偿”。予复方甘草甜素注射液、还原型谷胱甘肽、人血白蛋白等治疗1个月，好转出院。
- 2005年3月间断服用牛胎肝素、复方鳖甲软肝片治疗。
- 2个月前，上述病情再次复发，感神倦乏力，头晕，腹胀，右胁隐痛，纳呆，厌油，小便黄如浓茶，双下肢水肿。
检查与诊断
- 检查：
- 肝功能：TBIL 44μmol/L、DBIL 16μmol/L、TP 66.5g/L、ALB 31.5g/L、A/G 0.9、ALT 82U/L、AST 256U/L、GGT 75U/L。
- 肝炎病毒血清标志物：HBs-Ag(-)、抗HBs(+)、hBeAg(-)、抗HBe(-)、抗HBc(-)、抗HAV、抗HCV、抗HDV、抗HEV均(-)。
- 肝纤谱：HA 660ng/L、PⅢP 360ng/L、LN 300ng/L。
- B超：肝硬化、脾大、门静脉内径1.4cm、中量腹腔积液。
- 西医诊断：酒精性肝硬化失代偿。
- 中医诊断：鼓胀。
- 辨证：湿热内蕴，肝郁脾虚，瘀热互结，气滞水停。