虚劳医案
基本信息
- 患者姓名：史某
- 性别：男
- 年龄：25岁
- 初诊日期：2009年8月31日
主诉与病史
- 主诉：腰酸、乏力半年。
- 病史：患者素体虚弱，半年前因劳累过度出现腰酸，全身乏力，纳食不香，胃脘胀满。2个月前出现咯痰，色白而黏，伴口干。
现病史
- 刻下证：倦怠无力，形体消瘦，面色萎黄，腰膝酸软，全身发凉，胃脘胀满，纳食不香，咯痰白黏，伴口干。
- 体格检查：
- 双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。
- 腹部柔软，无压痛反跳痛。
- 辅助检查：
- 上消化道造影：未见异常。
- 尿常规：未见异常。
- 双肾B超示：未见异常。
辨证分析
- 腰为肾之府，膝为筋之会，若肾亏督虚，筋骨失养，而见腰膝酸软，行走无力。
- 脾主肌肉四肢，脾气虚弱，失其润化之能，不能将精微物质输送到全身发挥濡养作用。则“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。
- 脾虚湿阻中焦则胃脘胀满，纳食不香。
- 脾虚生痰，母病殃子，故见咳嗽咯痰。
中医诊断
- 诊断：虚劳（脾肾两虚）
西医诊断
- 诊断：慢性疲劳综合征