陈某 中医内科医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：39岁
• 职业：干部
• 初诊时间：1993年3月24日
• 门诊号：004237

主诉

骤发肉眼可见血尿4天，伴尿频、尿急、尿痛。

病史

• 既往史：1个月前的夜半起床小便时，觉得腰部酸痛，小便时有刺痛，呈澹红色洗肉水样。翌日即到某西医院诊治，诊断为泌尿系统感染性血尿，服用氟哌酸、泌尿灵、消炎痛、复方新诺明、碱性合剂、安络血、维生素K4、维生素B等药。
• 既往病史：1991年亦骤发此症，经某医院用西药治疗病愈。此次为第二次复发，用西药后血尿暂时消失，未几日又复发。再用西药疗效不明显，改用中药治疗。

现病史

今日患者自觉头晕眼花、面色无华、纳少乏力、腰酸痛，有尿频、尿急、尿痛感。舌澹，苔薄，根微黄厚腻，脉弱。

体格检查

• 体温：36.6℃
• 脉搏：71次/分
• 呼吸：18次/分
• 血压：114/86mmHg
• 神清，语言清晰，检查合作，皮肤温润无黄染，浅表淋巴结无肿大。
• 双肺呼吸音正常。
• 心率：71次/分，律齐，无病理性杂音。
• 腹平软，无压痛和反跳痛。肝脏未们及肿大，双肾区有叩痛。
• 舌：澹，苔薄白根厚，脉弱。

实验室检查

• 尿：蛋白(+)，脓球(++)，红细胞(+++)，外观血尿。
• 血沉：18mm/h。
• 抗“O”：未提供

按语

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