郑某医案
基本信息
- 患者：郑某，男，34岁，工人
- 就诊时间：2003年6月23日初诊
- 住址：乐山市
主诉与现病史
- 主诉：右胁肋痛，乏力，纳差1年，加重伴厌油3天。
- 现病史：
- 1年前无明显诱因出现右胁肋隐痛，倦怠乏力，纳差，皮肤、巩膜无黄染。
- 2003年6月23日初诊时，检查肝功能：TBIL 26μmol/L、DBIL 11μmol/L、TP 72.3g/L、ALB 43.4g/L、A/G 1.5、ALT 123U/L、AST 64U/L、GGT 70U/L、ALP 150U/L; HBV血清标志物：HBsAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)。诊断为“慢性乙型肝炎”。
- 经治疗1个月，病情未减，遂至成都某医院诊治，服中药治疗8个月余，仍未获效。
- 3天前病情加重，伴厌食油腻，小便黄。
- 2003年6月23日复检肝功能：TBIL 29μmol/L、DBIL 11.1μmol/L、TP 62g/L、ALB 34g/L、A/G 1.2、ALT 188 U/L、AST 141U/L、GGT 87U/L、ALP 93U/L; HBV血清标志物：HBsAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)、HBV-DNA 1.3×104cp/ml。
症状
- 现症：右胁肋痛，纳差，厌油，口苦口腻，小便黄，大便正常。
- 体征：精神差，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。肝脾未扪及，肝区轻微叩痛。
- 舌象：舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。
西医诊断
- 诊断：慢性乙型肝炎（轻度）
中医诊断
- 诊断：肝著
辨证
- 辨证：湿热疫毒蕴结