邓铁涛医案
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 首诊日期：2005年6月21日
主诉
胃脘部胀满不适半年，加重7天。
病史
- 入院时间：广州中医药大学第一附属医院内二科
- 入院时症状：胃脘部胀满疼痛，胸闷，心慌，劳累或活动后气促，偶有胸部压榨性疼痛，下腹部隐痛，口苦口干，纳眠差，小便量少，大便质稀2~3次/日。
- 既往史：慢性胃炎病史13年。
体格检查摘要
- 腹平软，全腹饱满
- 剑突下压痛、反跳痛(+)
- 肝区叩击痛(+)
- 双肾区叩击痛（一）
- 移动性浊音（一）
- 肠鸣音活跃
- 舌澹红，苔白腻，脉弦
辅助检查
- 胃镜示：胃底，黏膜充血，黏膜煳清，量中。胃体：黏膜潮红充血。胃角：弧形，光滑，未见溃疡。胃窦：黏膜花斑样充血水肿，局部斑片状潮红，见散在浅糜烂，蠕动活跃。球部：黏膜充血水肿，后壁见一0.3cm×0.5cm凹陷性溃疡，披白苔，边缘整齐。
- 诊断报告：①十二指肠球部溃疡；②慢性浅表性胃炎。
- 肝胆脾B超示：脂肪肝。
中医诊断
- 主证：(①慢性胃炎。②胸闷待查：冠心病？
- 辨证：肝郁脾虚。