李某 感冒 寒包火证

初诊信息

1. 主诉

感冒、咳嗽1个月。

2. 病史

1个月前感冒，咳嗽，咯痰量多，色黄白，质黏，伴胸闷，出虚汗，全身乏力，畏寒怕冷，鼻出热气。平素经常感冒、咳嗽，平均2~3月发作1次。

3. 体征

• 舌质红，苔根部厚
• 脉沉
• 胸片：支气管炎
• 化验血常规正常

4. 中医诊断

感冒。证属外寒内热，痰湿蕴肺。

5. 西医诊断

支气管炎

6. 治法

解表清里，化痰止咳

7. 方药

• 生麻黄 6g
• 杏仁泥 10g
• 生石膏 30g
• 薏苡仁 30g
• 鱼腥草 30g
• 蒸百部 12g
• 川贝母 10g
• 猫爪草 30g
• 生桑皮 15g
• 清半夏 10g
• 川厚朴 6g
• 化橘红 12g

8. 用药说明

6剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

二诊信息

1. 服药后症状变化

服药9剂后，感冒、咳痰好转，入睡困难，多梦，手足凉，舌质澹，苔薄，脉沉弱。

2. 治法调整

治宜化痰安神

3. 方药

• 茯神 20g
• 广陈皮 10g
• 清半夏 10g
• 淡竹茹 10g
• 炒枳壳 12g
• 焦远志 12g
• 炒栀子 12g
• 淡豆豉 12g
• 炒枣仁 40g
• 生龙骨 30g
• 生牡蛎 30g
• 广郁金 15g
• 浮小麦 30g
• 粉甘草 5g
• 大枣 5枚

4. 用药说明

10剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

后续情况

1年后因胃炎来诊，诉服上药后感冒、咳嗽悉愈，至今未发。

按语

患者平素体弱，卫外不固，易于感邪。肺为娇脏，不耐寒热，肺气亏虚，则畏寒怕冷；卫表不固则易出虚汗；正气不足则乏力身困；痰湿蕴肺，则咯痰量多；外寒袭肺，内热难以外达，则鼻出热气，舌质偏红。治以外散寒邪,内清里热,方用麻杏甘石汤为主,加鱼腥草、猫爪草清热解毒,薏苡仁清热利湿，川贝母、清半夏、川厚朴、化橘红化痰止咳。二诊时表邪已解,治则调整为化痰安神为主,并以甘麦大枣汤补益心脾,缓以治本。