腰椎管狭窄症医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：73岁
- 籍贯：新疆呼图壁县
- 入院日期：2016年5月16日
- 出院日期：2016年5月30日
主诉
腰痛伴右下肢麻木2年，加重1周。
现病史
患者2年前无诱因出现腰部酸痛，劳累及腰后伸时加重，伴右下肢麻木，间歇性跛行，喜下蹲位。曾在外院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，行针灸、推拿、理疗，腰痛缓解。1周前症状加重，步行200米即出现腰痛、右下肢麻痛，遂来就诊。
体检
- 腰背肌肉僵硬
- 腰3~骶1椎间隙及椎旁压痛
- 直腿抬高试验双侧(-)，加强试验右侧(+)
- 膝腱反射及跟腱反射右侧消失，左侧减弱
- 双下肢肌力Ⅳ级
- 右下肢肌张力下降，无肌肉无萎缩
- 右侧姆背伸肌力Ⅳ级
- 腰椎活动度：前屈60°，后伸5°，左右侧屈20°，左旋转10°，右旋转15°
辅助检查
- 2016年5月16日腰椎X线片：腰椎棘突左偏，向左侧弯13°；腰曲呈上弓下曲型，椎曲Ⅳ级，腰4向前移位I度，腰骶轴交角130°。
- 2015年5月17日腰椎CT：腰3
腰4、腰4腰5、腰5~骶1椎间盘膨出并突出；腰椎管狭窄。
诊断
腰椎管狭窄症。