尚尔寿医案
病人信息
- 姓名：蒋某
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：辽宁某建筑公司工人
主诉
- 3年来走路不稳，言语不清
病史
- 发病时间：1953年开始
- 主要症状：
- 膀胱充满时，如不立即排尿，则不能控制
- 1955年8月开始走路不稳，下肢重感，如醉酒状，疲劳无力，讲话不清，舌体发硬
- 既往史：
- 15岁时患过疟疾
- 21岁时患过伤寒
- 24岁时患过痢疾
- 家族史：
- 祖母曾因寒腿病故去
- 父亲自30岁开始，下肢软弱，走路需扶杖，后因咳嗽气短等症死去
- 二弟于20岁时走路下肢无力，渐渐发生语言障碍，手不好用，视力逐渐减退终至失明，前期卧床不起，后期因呼吸肌麻痹而死去(1958年8月死去)
- 三弟亦于20岁时发病，症状同上
- 妹妹亦患同样病，皆死于呼吸肌麻痹
- 女儿9岁，常常走路跌倒，曾邀来门诊检查，尚未发现明显异常
- 爱人病史：
- 曾患心包炎、肝硬化和陈旧性风湿病等
体格检查
- 体温：36.8℃
- 脉搏：80次/分，脉弦有力，尺脉弱
- 呼吸：20次/分
- 血压：105/70毫米汞柱
- 舌苔：薄白滑润
- 神志：清楚合作
- 发育：正常
- 营养：中等
- 皮肤：正常
- 两眼：有复视，粗试视野正常，两瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，辐辏反应正常，眼底有轻度视神经萎缩
- 甲状腺：无肿大
- 心肺：听诊正常
- 腹部：平坦，肝脾未触及
- 四肢嵴柱：正常
- 神经系统检查：
- 意识清楚
- 发音障碍，呈鼻音
- 无眼震颤及吞咽困难等现象
- 颅神经检查大致正常
- 两下肢肌力减退，走路呈失调步态
- 反射均增强，直线前进困难
- 龙伯氏征(+)，双侧均可引出踝震挛
- 指鼻试验不稳不准
- 脑电图及脑嵴液检查：正常
- 常规化验血清学：无改变