中医医案

患者信息

• 姓名：黄某
• 性别：女
• 年龄：80岁
• 初诊日期：2011年10月21日

主诉

失眠20年。

病史

• 起始时间：20年前，丈夫在外地，长期操劳
• 目前症状：每日白天服盐酸舍曲林12.5mg, 睡前时服酒石酸唑吡坦5mg, 一夜睡56个小时，多醒，不服西药则睡24个小时。白天头晕，记忆力下降，胸闷心慌，心烦易躁，多思多虑，担心自己的身体状况，胃纳一般，大便易稀，一日行2~3次，有溃疡性结肠炎病史。走路不稳，需搀扶。

检查

• 舌象：舌质红，苔薄黄根腻
• 脉象：脉细微弦
• 血压：142/70 mmHg

中医诊断

• 主证：不寐，郁证

西医诊断

• 主证：失眠症，抑郁症，焦虑症

辨证

肝郁阳亢，瘀热交阻，脾失健运

治疗方案