医案整理
基本信息
- 患者姓名：周某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2003年11月17日
主诉及现症
- 主诉：手震颤，走路不稳3个月。
- 现症：
- 手震颤
- 走路不稳
- 头晕
- 口角流涎
- 记忆力下降
- 左胸隐痛
- 睡眠差
- 平素饮食尚可
- 无恶心、呕吐及意识障碍症状
- 舌象：舌质略黯红，苔薄灰白
- 脉象：脉细稍弦
- 血压：170/90mmHg
- 辅助检查：
- 心电图：左室肥大；左前分支阻滞；V1~V3导联呈QS型；ST-T改变
- 患有高血压病史3年，服尼群地平片控制血压
- 冠心病心绞痛病史1年，服用速效救心丸后可暂时缓解
辨证分析
- 辨证：患者年近七旬，久病正气亏损，病位涉及心、肝、肾、脑。既有痰瘀滞脑，肝风上扰之实，故手震颤、口角流涎、头晕；又有肾元下亏，肝阴不足之虚，故走路不稳、记忆力差；兼见气血失和，心失所养，故胸痛、寐差；舌质略黯红、苔薄灰白、脉细稍弦是痰瘀阻滞，气阴不足之象。
- 中医诊断：震颤、眩晕、胸痹（痰瘀滞脑，阴虚风动）