医案整理

基本信息

• 患者姓名：罗某
• 性别：男
• 年龄：32岁
• 职业：区政府公务员
• 初诊日期：2010年12月7日

主诉与病史

• 主诉：感冒恶寒发热伴头痛已2天。
• 既往治疗：经某医院诊断为流行性感冒，经予柴胡注射液、口服速效感冒胶囊、安乃定片治疗后热退，伴随症状好转。但次日恶寒发热复作，体温38.5℃，再按上述药物治疗无效。

现病史

• 刻下症状：恶寒发热，体温38.2℃，头痛项强，鼻塞流涕，周身酸楚，肢体疼痛，口苦微渴。
• 舌象：舌质澹红，苔黄薄。
• 脉象：脉浮。

辨证与治法

• 辨证：风寒湿兼里热证。

治疗方案