医案整理
基本信息
- 患者姓名：楚某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 籍贯：内蒙古自治区
- 首诊时间：1998年4月2日
主诉与现病史
- 主诉：5年前患急性肝炎，近半年来出现肝大，胃脘胀痛不舒。
- 现病史：
- 5年前曾患急性黄疸型肝炎，肝功能一直不正常。
- 近半年右胁痛加重，胃脘部可触及一积块，质硬。
- 现见脘腹胀闷不舒，胁肋胀痛，面色晦暗，时有鼻衄，口干，身倦乏力，入睡困难，多梦，大便溏泄，小便尚可。
体检与辅助检查
- 体检：
- 肝下缘在右肋中线下2cm,质硬，脾未触及。
- 辅助检查：
- 肝功能：谷丙转氨酶180u。
- B超：肝硬化。
诊断
- 诊断：肝郁脾虚、气滞血瘀之痞气（早期肝硬化）
诊疗经过
1. 初诊（1998年4月2日）
- 病机治则：肝郁脾虚，气滞血瘀；治宜疏肝健脾，软坚散结。