肛门痛及慢性直肠乙状结肠炎医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 入院日期：2016年8月10日
主诉及病史
- 主诉：肛门直肠部位持续胀痛2个月，左侧为甚，大便次数增加，每日5～6次，成形。
- 既往史：
- 系统性红斑狼疮（SLE）病史2年，长期口服环孢素、泼尼松等药物。
- 感情受挫及抑郁病史。
体征
- 体温：T36.7℃
- 心肺腹：无阳性体征。
- 肛门直肠视诊：肛门居中无畸形，肛周无红肿，触诊肛周无压痛。
- 肛门指检：距肛缘5～6cm，直肠左侧触痛（±），未扪及确切肿块、硬结，指套无血染。
- 肛门镜检：未见明显异常。
- 血常规：WBC9.77×109/L；中性粒细胞比率92.8%。
- 血培养：（-）
- 直肠腔内彩超：未见异常。
- 盆腔MRI：肛周结构混乱，肛门左侧异常信号影，考虑炎性病变。
- 肠镜：距肛门7cm见直径约4cm范围明显黏膜糜烂出血斑，肠镜诊断为慢性直肠乙状结肠炎。
- 心理评估：抑郁状态、躯体化症状。
初步诊断
- 肛门痛
- 慢性直肠乙状结肠炎
- SLE狼疮性肾炎
- 抑郁状态