医案整理

基本信息

  • 患者性别: 女
  • 患者年龄: 46岁
  • 就诊日期: 2002年5月15日
  • 主诉: 反复腹泻1a余,加重3d

病史

  • 初诊情况:

    • 发病时间: 2001年3月初
    • 主要症状: 水样便,每天数次,无黏液脓血,伴脐周胀痛,无里急后重及恶心呕吐
    • 治疗情况: 门诊服中西药治疗,症状消失
    • 复发情况: 每因情绪不佳、工作劳累或进食油腻食物而反复发作,症状基本同前
  • 近况:

    • 发病时间: 近1周
    • 主要症状: 排黄色水样便,每日5~7次,量中等,无黏液脓血,伴脐周持续性隐痛,阵发性加剧,食欲欠佳,无恶心呕吐,伴倦怠乏力,思睡,无畏寒发热,小便正常,夜寐尚可

体征

  • 形体: 消瘦
  • 面色: 白光白
  • 口唇: 淡白
  • 舌象: 舌体胖,边有齿印,舌质淡,舌苔白腻
  • 脉象: 脉缓、沉细

诊断

  • 中医诊断: 泄泻
  • 证型: 脾虚湿困型

治疗方案

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