中医医案

患者信息

• 姓名: 某某
• 性别: 男
• 年龄: 38岁
• 主诉: 腹痛腹泻3年,加重1个月

现病史

• 近况: 近1个月来左下腹疼痛加重，大便频而不畅，每日4-5次，多为粘液。
• 伴随症状: 口苦，纳差，神疲乏力，消瘦。

既往史

• 治疗史: 曾自服参苓白术散，疗效不显。

体征

• 舌象: 舌黯苔黄
• 脉象: 脉沉
• 检查: 纤维结肠镜检: 乙状结肠、直肠粘膜充血、水肿，并有多个散在溃疡。
• 实验室检查: 大便常规: 脓细胞+++。

诊断

• 辨证: 体虚邪恋，内有积滞。

治疗方案