医案整理
患者信息
- 姓名：郑某
- 性别：男
- 年龄：10岁
- 籍贯：河北省石家庄市
- 首次就诊日期：2018年3月16日
主诉
3月前患儿无明显诱因出现眨眼、皱鼻、清嗓子等异常行为。
既往史
- 3月前就诊于本地某医院，诊断为“抽动障碍”，给予西药“硫必利”口服2个月，症状无明显缓解。
- 近半月上述症状发作频繁，并出现耸肩，鼓腹。
现病史
- 现主症：眨眼，皱鼻，清嗓子，偶有秽语，耸肩，鼓腹，急躁易怒，食欲欠佳，大便溏。
- 舌质淡红，苔白腻，脉细弦。
- 患儿平素易感冒，嗜食肥甘厚味。
诊断
- 西医诊断：抽动障碍
- 中医诊断：抽动障碍
- 辨证：脾虚痰扰，肝亢风动