刘某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：44 岁
• 主诉：反复四肢肌肉疼痛乏力 4 年

病史

• 起病时间：4 年前因感冒后
• 主要症状：双下肢乏力，行走困难，无皮瘁，之后症状多于感冒后复发
• 伴随症状：肢体乏力，活动后气促，伴肢冷夜尿多
• 既往治疗：
  • 肌酸撒酶（CK）: 1301.3U/L
  • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：19.2U/L
  • 乳酸脱氢酶（LDH）: 400.3U/L
  • 天冬氨酸氨基转移酶（AST）: 46.5U/L
  • 肌电图示“肌源性损害”
  • 肌肉活检：骨髓肌呈炎性肌肉病的病理改变（左脏二头肌）
  • 考虑为“皮肌炎”
  • 给予甲泼尼龙硫自酸铀（甲强龙）、丙种球蛋白、甲泼尼龙片（美卓乐）、硫哇嘿岭片治疗
  • 治疗后肌痛好转，但乏力无明显缓解

入院检查

• 查体：
  • 满月脸
  • 双下肢癖斑
  • 肌力 5 级
  • 轻瘫试验（+）
  • 精神疲倦
  • 舌淡暗，苔薄白，脉细弱
• 实验室检查：
  • 复查 CK: 367U/L
  • CK-MB: 19.2U/L

西医诊断

• 皮肌炎

中医诊断

• 中医诊断：凄证（脾肾两虚血跻）

治疗方案