李某 慢性心衰、冠心病、睡眠功能障碍、高血压病3级

基本信息

• 性别：男
• 年龄：60岁
• 主诉：反复活动后气促伴失眠1年余

现病史

• 10年前：诊断为高血压病，服用降压药控制血压，血压控制平稳。
• 5年前：出现阵发性心前区刺痛，伴胸闷心悸，静息及活动后均出现，诊断为冠心病，高血压病3级，给予降压药（盐酸贝纳普利每天10mg及硝苯地平控释片每天30mg）控制血压，阿司匹林每天100mg，阿托伐他汀钙片每晚20mg，丹参滴丸备用。
• 1年前：反复出现活动后气促，间断出现双下肢浮肿，诊断为慢性心衰，治疗上在原来治疗基础上继续予以β-受体阻滞剂、利尿剂和芪苈强心胶囊服用，但患者症状反复。
• 近一月：入睡困难，平素多思虑，精神疲倦，活动后气促，间断出现双下肢浮肿。

初诊（2017年1月29日）

• 症状：睡眠差，活动后喘促，双下肢中度水肿
• 舌象：舌质紫暗，苔白腻有齿痕
• 脉象：脉沉细
• 西医诊断：（1）慢性心衰；（2）冠心病；（3）睡眠功能障碍；（4）高血压病3级
• 中医诊断：（1）水肿；（2）失眠
• 中医证型：气虚痰瘀证
• 中药处方：
  • 太子参 30g
  • 茯苓 15g
  • 山药 30g
  • 白扁豆 30g
  • 砂仁 5g（后下）
  • 白术 15g
  • 枳实 10g
  • 黄芪 30g
  • 三七粉 5g
  • 猪苓 15g
  • 泽泻 15g
  • 首乌藤 30g
  • 合欢皮 20g
• 药量：共14剂，每日1剂

二诊（2017年2月15日）

• 症状改善：心前区刺痛及双下肢水肿明显减轻，活动后喘促较前改善
• 调整处方：去猪苓、泽泻，加陈皮 5g，法半夏 15g
• 药量：共14剂，每日1剂

三诊（2017年3月21日）

• 症状改善：自诉上述症状明显改善
• 调整处方：继续服上方5剂，巩固疗效

按语

• 李东垣曰：“脾胃虚则百病生，调理中洲，其首务也。”
• 脾虚：气血生化乏源，心脉失于濡养，心气及心血亏虚，心主血脉功能失调，推动气血无力，血行瘀滞而出现瘀血之证。
• 气与血：互根互用，气行则血行。因此，在运用参苓白术散健脾益气基础上予以加用活血化瘀的药物，如三七、水蛭、丹参等，以增强行气活血之功。
• 脾胃运化正常：气血生化有源，心气心血充足，心主血脉功能正常。同时，脾胃运化正常则水液运化功能通畅，痰湿不易聚集。
• 痰湿严重：在健脾的基础上加用陈皮、半夏等化痰药物则可取得更好疗效。
• 吴焕林教授：在慢性心衰的临床治疗过程中，擅长从调理中焦脾胃论治慢性心衰，在治疗标证的同时强调治本的重要性，取得较好的疗效。