中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 初诊日期：2014年6月26日
主诉及病史
- 患者从28岁开始失眠，表现为入睡困难、睡眠不深、稍有动静则醒。
- 曾服西药安眠药稍有效果，继之无效，并出现头痛伴胸闷、烦躁、乳房胀痛。
- 曾服归脾汤、朱砂安神丸加味汤药及中成药，初期偶见效果，后来无效放弃治疗，病情逐渐加重。
- 经朋友介绍遂求笔者用中医中药治疗。
现病史
- 症见失眠、健忘、口苦、食欲减退、梦寐不宁，心惊恍惚，心烦易躁、疲劳乏力。
- 二便正常。
- 舌质淡苔白腻稍黄，边尖稍红。
- 脉沉细滑。
诊断
- 诊断：不寐
- 辨证：痰浊阻滞中焦，心肝郁结化热，痰热内扰证