赵某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:43岁
  • 主诉:腹痛腹泻间作3年,加重3天

病史

患者3年前因工作日夜思虑,日久出现腹痛、腹泻等症,时有便中带血,就诊于“XX医院”诊断为“溃疡性结肠炎”。因患者笃信中医,未系统采用西医疗法,辗转多家医院服中药治疗,症状时轻时重。3天前因饮酒后出现腹痛、腹泻加重,自行服用“小建中汤”,未见好转,就诊于我处。

现病史

  • 腹痛:脐周为甚,痛则腹泻,泻后痛减
  • 腹泻:日5~6行,大便质稀不成型,便中无血,无腥臭味
  • 肛门重坠:不伴灼热感
  • 小便:调
  • 夜寐:尚安

舌脉

  • 舌象:红苔薄白
  • 脉象:弦

中医诊断

  • 诊断:泄泻(脾虚肝郁证)

西医诊断

  • 诊断:溃疡性结肠炎

病因分析

患者平素多思之体,日久则气结脾虚,运化失常,水液聚而成湿。情志拂郁,肝失条达,肝病必犯土,是侮其所胜也,故临床可见腹痛、腹泻、肛门重坠等症。酒乃湿热之物,饮后助邪,故上述之症加重。

治疗方案

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