赵某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 主诉：腹痛腹泻间作3年，加重3天
病史
患者3年前因工作日夜思虑，日久出现腹痛、腹泻等症，时有便中带血，就诊于“XX医院”诊断为“溃疡性结肠炎”。因患者笃信中医，未系统采用西医疗法，辗转多家医院服中药治疗，症状时轻时重。3天前因饮酒后出现腹痛、腹泻加重，自行服用“小建中汤”，未见好转，就诊于我处。
现病史
- 腹痛：脐周为甚，痛则腹泻，泻后痛减
- 腹泻：日5~6行，大便质稀不成型，便中无血，无腥臭味
- 肛门重坠：不伴灼热感
- 小便：调
- 夜寐：尚安
舌脉
- 舌象：红苔薄白
- 脉象：弦
中医诊断
- 诊断：泄泻（脾虚肝郁证）
西医诊断
- 诊断：溃疡性结肠炎
病因分析
患者平素多思之体，日久则气结脾虚，运化失常，水液聚而成湿。情志拂郁，肝失条达，肝病必犯土，是侮其所胜也，故临床可见腹痛、腹泻、肛门重坠等症。酒乃湿热之物，饮后助邪，故上述之症加重。