中医医案

患者信息

• 姓名：徐某
• 性别：男
• 年龄：39岁
• 籍贯：郑州市
• 就诊日期：2018年1月2日

主诉

入睡困难多年，加重4天。

现病史

• 睡眠情况：睡眠较浅，入睡困难。
• 全身症状：神疲乏力，自觉乏力，胃脘部有痞闷感，容易出汗，夜尿两次，大便溏结不调，晨起口苦，平时吐痰，痰色微黄量多，容易烦躁，眼睛干涩。
• 舌象：舌淡苔白稍厚有齿痕，水湿明显。

诊断

病机：肝脾不和，水湿内蕴。

治疗方案