中医医案
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：60岁
- 初诊日期：2013年11月20日
主诉
- 右半身活动不利半年
- 失眠、多梦、寡言、厌世月余
既往史
- 高血压病10年
现病史
- 于半年前突然出现语言不利伴右侧肢体无力，本院诊断为“左基底节区脑梗塞”，经输液及针刺治疗，右侧肢体肌力恢复至W级，生活基本能够自理，带药出院在家康复训练。
- 1个月前家人发现患者情绪低落、沉默寡言，不愿活动、悲观厌世，同时食欲减退、眠差多梦。
- 当地社区门诊应用艾司唑仑片2mg，晚睡前1次口服，症状无改善。
刻诊
- 神志：清
- 目光：呆滞
- 语言：欠流畅
- 口角：稍偏
- 舌象：暗，苔腻
- 脉象：沉细
- 神经系统检查：
- 右侧上、下肢肌力4级
- 痛觉减弱
- 右侧上、下肢椎体束征阳性
- 舌右偏
西医诊断
- 脑卒中后抑郁
中医辨证
- 风中经络
- 肝肾阴虚
- 郁症