柯某医案

基本信息

• 患者：柯某，女，37岁
• 初诊日期：2006年5月20日

主诉与病史

• 主诉：胃脘胀痛5年
• 病史：5年前因饮食不慎出现胃脘部胀满，伴泛酸、呃逆、便秘。1年前在外院做胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎。于多家医院运用中西医结合治疗，疗效不明显。

现症

• 症状：胃脘部胀满，轻微疼痛，伴泛酸，呃逆，大便干硬，口干不欲饮，疲乏
• 舌象：舌体正常，舌质淡，苔薄白
• 脉象：脉沉弦
• 西医诊断：慢性浅表性胃炎
• 中医诊断：胃痛
• 辨证：寒热互结，中宫痞塞，升降失调，胃气失和

治疗方案