医案整理
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 职业：教师
诊疗经过
- 初次发现：2010年3月初体检发现甲状腺结节。
- 手术时间：2010年3月25日
- 手术情况：右甲状腺及峡部切除术
- 术后病理：右侧甲状腺乳头状癌，2/4只淋巴结转移
- 术后治疗：不规则服用左甲状腺素钠片，未行放化疗
- 复发情况：2013年9月初自觉左颈部肿痛，甲状腺B超提示甲状腺左叶中部可见12.0mm×8.1mm×4.6mm低回声结节，病理示“乳头状癌”，考虑甲状腺癌术后复发，建议手术。
- 就诊时间：2013年9月25日
临床表现
- 颈部肿块：质硬，活动度差
- 情绪影响：遇情绪不佳则颈部胀痛不适明显
- 伴随症状：焦虑，失眠多梦，神疲乏力，胸胁胀闷不舒，善太息，咽喉梗塞感，咳少量白色黏痰，纳欠佳，月经量少，有血块
- 舌象：舌质暗苔薄腻
- 脉象：脉弦滑
诊断分析
- 中医辨病：石瘿
- 辨证：肝郁气滞兼痰瘀互结
- 病因：患者为中学教师，工作压力较大，忧思郁虑，使肝气失于疏泄，气机郁滞。气滞津停则为痰，气机郁滞则血行不畅，瘀血形成，最终气滞、痰浊、瘀血相互搏结于颈前，日久蕴毒而发为“石瘿”。