医案整理

基本信息

• 患者姓名: 某
• 性别: 女
• 年龄: 46岁
• 就诊日期: 1989年6月29日

主诉

患者因情绪不畅，而发心悸、胸闷，渐见失眠。

既往史

曾在某医院中西医治疗，诊断为心胆综合征。

现病史

• 主要症状: 不易入睡，寐而多恶梦，时有惊悸，头晕目眩，胸闷不畅，口苦不渴。
• 情绪表现: 表情抑郁，喜悲伤。

体征

• 舌象: 舌质红，苔黄腻
• 脉象: 脉细弦数

诊断

• 中医诊断: 失眠，胆郁痰热，心神被扰

治疗方案