医案整理
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 女
- 年龄: 28岁
- 就诊日期: 2017年11月10日
- 婚姻状况: 已婚
- 生育情况: 未怀孕
病史
- 婚检发现: 2013年发现血压升高，最高血压为128/95mmHg。
- 治疗经历: 间断服用酒石酸美托洛尔片、富马酸比索洛尔、马来酸依那普利、苯磺酸氨氯地平片。
- 药物反应: 富马酸比索洛尔后心悸气短，马来酸依那普利片出现干咳，苯磺酸氨氯地平片出现脸红潮热。
- 换药情况: 2017年3月换用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，血压降至110～120/85～88mmHg，但出现干咳。
- 拒绝西药: 2017年4月后拒绝再服用西药控制血压。
主诉
- 主要症状: 头晕头胀，失眠多梦，心悸，性情急躁易怒，汗多，腰膝酸软，头重脚轻，纳呆，小便短，大便稀溏。
- 舌脉: 舌质淡，苔少，寸脉弦，关尺脉沉细无力。
- 血压: 138/95mmHg，甘油三酯1.96mmol/L。
- 西医诊断: 高血压病；不孕不育。
- 中医诊断: 眩晕（肝阳上扰、脾肾亏虚，瘀血阻络）；不孕不育。