林某腰痛医案
基本信息
- 患者：林某，女，59岁
- 主诉：腰痛1年半加重一周
- 病史：腰扭伤，腰椎间盘突出症，胃炎病史
初诊情况
1. 症状
- 腰冷痛，放射到腿痛
- 吹空调则痛感加重，得温则减
- 胃纳差，难以入睡，睡后易醒
- 疲倦
- 舌体胖嫩，苔白厚腻
- 脉沉细无力
- 大便溏
2. 辨证
- 证型：脾肾阳虚，风寒湿夹杂
3. 治法
- 初期：健脾补气，化湿和中
- 后期：健脾补肾，培养气血
4. 处方
- 不换金正气散加神曲
- 陈皮10g
- 法半夏15g
- 藿香15g
- 苍术10g
- 炙甘草5g
- 厚朴10g
- 神曲15g
- 三剂，早一剂晚翻煎再服
复诊情况
1. 复诊时间：三天后
2. 症状改善
- 疼痛略微减轻
- 胃纳较好
- 睡眠改善
- 大便成条
3. 治疗调整
- 进一步治疗：以求脾肾同治，培养气血