周××医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 职业：兽医师
- 入院日期：1982年7月28日
- 住院号：3688
主诉
发热、头痛50天，小便淋漓不爽，腰以下麻痹瘫痪。
病史
- 起病时间：50天前
- 主要症状：发热、头痛、恶心呕吐、全身不适、体温38至39℃
- 初步诊断：感冒、布氏杆菌病、马尾神经病变
- 治疗过程：用药治疗中发现尿少、尿黄、艰涩不畅，双下肢瘫痪而入院
体征
- 体温：37.4℃
- 血压：110/70毫米汞柱
- 神经系统检查：
- 第十胸推以下浅感觉消失
- 双侧膝、跟腱反射亢强
- 腹壁、提睾反射消失
- 双侧腓肠肌萎缩，肌力Ⅱ级
实验室检查
- 脑脊液：
- 压力较高
- 黄色清晰无激块
- 潘氏试验+++，糖含量50毫克死以上
- 细胞数150个，单核96%，多核4%
- 未发现瘤细胞
- 氯化物700亮克%
- 革兰氏抗酸染色阴性
- 尿液检查：
- 脓球++，蛋白＋
影像学检查
- 椎管造影：第十胸椎水平呈油滴状改变
西医诊断
- 结核性脑膜炎并脊髓蛛网膜粘连
辨证
- 初诊：
- 症状：发热尿赤，大便干结，胸中烦热，苔黄腻，脉濡数
- 辨证：湿热内蕴