中医医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 初诊日期：2014年6月13日
主诉
患者4年前因压力大渐渐出现周身不适，乏力，头晕，头顶部隐痛伴眼痛，餐后胃脘胀闷不适，失眠，情绪抑郁。外院诊断为“抑郁状态、慢性疲劳综合症”，2014年6月胃镜检查提示“浅表性胃炎”，其他同期理化检查均正常，经中西药治疗症状未减轻，精力明显下降，不能从事基本工作。
刻下症见
- 乏力、周身酸楚不适
- 头晕、头闷痛
- 口干、口苦、鼻息热
- 纳呆
- 胃腕部胀闷，伴泛酸、烧心、打嗝
- 平素怕风怕冷，四肢不温
- 腰酸腰痛
- 易汗出
- 时有心烦急，急躁易怒
- 眠差，眠浅易醒
- 大便1-3天一行，蒙古腻不畅
- 小便黄，每日夜尿约3次
既往史
有腰椎间盘突出病史2年。
体征
- 舌质红，苔黄腻少津
- 脉弦细
中医诊断
- 诊断：郁证
辨证
- 辨证：三焦经络郁滞、肝阳上亢、内热外寒的虚实共存状态