医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某某
• 性别：男
• 年龄：51岁
• 就诊日期：2014年4月6日
• 主诉：大便溏泻3年，加重1月

初诊（2014年4月6日）

1. 临床表现

• 晨起腹泻
• 大便溏泻，便次5～6次/日
• 便中有粘液
• 便后肛门灼热
• 大便不畅
• 偶有脐腹痛
• 食欲不振
• 饭后胃脘胀
• 腰酸痛
• 舌象：舌胖质淡
• 苔象：苔白
• 脉象：脉沉细

2. 西医诊断

• 慢性溃疡性结肠炎

3. 中医诊断

• 泄泻

4. 辨证

• 脾肾两虚
• 肝郁气滞
• 湿热下注

5. 治法

• 健脾疏肝补肾
• 清热祛湿止泻

6. 方药

• 痛泻要方合四神丸加减
• 药物组成：
  • 白术10g
  • 白芍15g
  • 防风5g
  • 陈皮10g
  • 补骨脂15g
  • 吴萸2g
  • 肉豆蔻5g
  • 五味子10g
  • 山药30g
  • 薏苡仁30g
  • 莲米30g
  • 芡实30g
  • 白头翁15g
  • 秦皮15g
  • 北沙参30g
  • 茯苓10g
  • 甘草5g
  • 砂仁5g
  • 神曲15g
  • 麦芽15g
  • 鸡内金15g

7. 服药方法

• 8剂
• 煎取1000mL
• 分5次服用
• 每次服200mL
• 1日服3次

二诊（2014年4月19日）

1. 临床表现

• 大便仍溏泻，便次4~5次/日
• 便中粘液较前减少
• 便后肛门灼热较前缓解
• 食欲好些
• 余症同前

2. 处方调整

• 去麦芽，鸡内金
• 加诃子10g，乌梅10g，木香10g，桔梗5g，槟榔10g

3. 服药方法

• 4剂
• 煎服法同前

三诊（2014年4月26日）

1. 临床表现

• 大便仍溏泻，便次3~4次/日
• 便中粘液较前又减少
• 便后肛门灼热较前又进一步缓解
• 食欲恢复正常
• 饭后胃胀愈
• 述平常易感冒
• 余症同前

2. 处方调整

• 去砂仁，神曲
• 加肉桂5g，黄芪15g

3. 服药方法

• 4剂
• 煎服法同前

四诊（2014年5月1日）

1. 临床表现

• 大便仍溏泻，便次2~3次/日
• 粘液较前更减少
• 便后肛门灼热较前更进一步缓解
• 余症同前

2. 处方调整

• 去北沙参，芡实
• 加党参15g

3. 服药方法

• 4剂
• 煎服法同前

五诊（2014年5月10日）

1. 临床表现

• 大便开始成形，便次1~2次/日
• 便中粘液很少
• 便后肛门灼热感未尽
• 余症同前

2. 处方调整

• 将党参剂量调为30g

3. 服药方法

• 4剂
• 煎服法同前

六诊（2014年5月17日）

1. 临床表现

• 大便成形，1~2次/日
• 便中粘液很少
• 便后肛门灼热感未尽
• 述近日气短
• 余症同前

2. 处方调整

• 加升麻，柴胡各10g

3. 服药方法

• 4剂
• 煎服法同前

七诊（2014年5月24日）

1. 临床表现

• 大便成形（1次）
• 便中无粘液
• 便后肛门无灼热
• 腰痛缓解
• 基本痊愈

2. 处方调整

• 加生地15g，枣皮15g，丹皮10g，泽泻10g

3. 服药方法

• 5剂共为细末
• 每次服15g
• 1日3次

4. 生活建议

• 嘱饮食清淡
• 不能吃过夜等不洁食物

随访

• 近日随访：患者大便恢复正常，感冒很少，腰痛愈
• 纤维肠镜检查提示：无异常

按语

• 总结：患者经过多次调整方药，最终症状逐渐缓解，大便成形，基本痊愈。