中医医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 初诊日期：2001年8月1日
病史
- 发病时间：2月前
- 主要症状：突发右侧肢体无力，大汗淋漓，呕吐，昏迷
- 检查结果：CT提示：右基底节、内囊区出血20mm×20mm×20mm
- 治疗情况：经支持、对症、降压、抗感染治疗20余天，无明显好转出院
初诊（2001年8月1日）
- 现病史：2天后清醒，但遗舌强、语言不利、发热多汗、咳嗽痰多、右侧肢体瘫痪
- 体征：形体壮盛，呼吸气粗，喉中痰鸣，语言不利，频频咯吐大量稀白痰涎，时发热、稍动尤甚（T37.1°C~37.8°C），头昏微晕，疲乏纳差，眠差多梦
- 舌象：舌暗、苔白厚
- 脉象：脉弦滑
- 检查：右侧肢体瘫痪，不能自主运动，呈拘挛状态
- 血压：22.7/12.7kPa
- 诊断：中风，证属脾虚肝旺，风阳夹痰浊上壅，脑络瘀滞