刘某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 就诊日期：2012年8月2日
主诉
反复腹痛、腹泻、黏液脓血便10年，加重半月。
病史
10年前无明显诱因出现左下腹疼痛、腹泻，每天4～5次，呈黏液脓血便，泻后腹痛减轻。查结肠镜示：溃疡性结肠炎。曾予口服中药汤剂、灌肠及对症治疗，病情反复发作。半月前患者自感左下腹疼痛加重。
体征
- 腹泻：每天3～4次，呈黏液脓血便
- 舌象：舌淡红、苔腻
- 脉象：脉沉细
- 压痛：左下腹压痛阳性，无反跳痛
- 粪常规：潜血阳性，白细胞(++)/HP
- 结肠镜检查：糜烂性直、乙结肠炎；降结肠息肉
中医诊断
- 诊断：泄泻，寒热错杂证
西医诊断
- 诊断：溃疡性结肠炎