张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 职业：干部
- 就诊时间：1973年11月
主诉及病史
- 主诉：胁痛、纳差、口苦、溲黄、齿龈渗血、夜寐梦多。
- 病史：1971年春季罹患黄疸型肝炎，肝功能长期不正常，纳减，倦怠无力，持续3年，形体日趋消瘦。确诊为早期肝硬化。
体征
- 触诊：肝大，肋下1.5厘米，剑突下5厘米，质Ⅱ°，脾可触及，压痛(+)。
- 舌象：苔黄腻、舌质殷红。
- 脉象：弦大。
- 其他：巩膜微黄，面色晦滞。
诊断
- 中医诊断：湿热蕴结、肝胆疏泄失司，迁延日久，进而气滞血瘀、络脉痹阻。
- 西医诊断：早期肝硬化。