中医医案
基本信息
- 患者性别: 女
- 患者年龄: 76 岁
- 初诊日期: 2015 年 12 月 28 日
主诉
胸痛伴心慌反复发作一年，加重一周。
现病史
- 一年前: 患者不慎摔倒后出现胸痛，就诊于医院甲住院治疗。
- 2015 年 5 月: 因胸闷憋气、全身乏力就诊于医院乙，诊断为不稳定性心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂伴二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全等，收住院予扩冠、强心、营养心肌、降脂等治疗。
- 目前: 口服华法令 1 片、1.25 片每日交替口服，匹伐他汀 0.5 片 / d，地高辛 0.5 片 / d，症状改善不是很明显。
- 1 周前: 胸痛加重，前来就诊。
刻下症
- 胸痛
- 心慌
- 气短 乏力
- 视物模糊
- 语声低微
- 心烦急躁
- 纳可
- 眠差
- 小便可
- 大便干
既往史
- 冠心病 20 余年
- 起搏器植入术后
- 房颤
- 高脂血症
- 心衰病史
无过敏史
望闻切诊
- 面色萎黄
- 舌红
- 苔黄白相间，腻
- 脉弦细滑
辅助检查
- 超声心动图提示: 起搏器植入术后，双房、右室增大，肺动脉高压，左室舒张功能减低，二尖瓣、三尖瓣关闭不全(重度)
西医诊断
- 二尖瓣三尖瓣联合瓣膜病
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病
- 不稳定性心绞痛
中医诊断
心痹 (痰热证)